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Schattauer – Wolff, Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin – Herstellung: Frau Gnädig – 7. Juni 2013 – Druckdaten – Seite 270
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19 Postmenopausale Osteoporose
19.1 Definitionen und Häufigkeiten
Die wichtigsten Fachbegriffe werden wie folgt definiert:• Osteoporose: systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochen-
masse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert und mit einer vermehrten Knochenbrüchigkeit assoziiert ist. Die Klassifikation der World Health Organisation (WHO) unterscheidet – basierend auf der Knochendichtemessung (T-Wert) – eine Osteopenie als Vorstufe der Osteo-porose (T-Wert –1 bis –2,5) und Osteoporose (T-Wert < –2,5); Prävalenz: T-Wert < –2,5: 7 % (55 Jahre) und 19 % (80 Jahre).
• Manifeste Osteoporose: Auftreten von mindestens einer Fraktur als Folge der Osteoporose. Das Lebenszeitrisiko für eine osteoporotische Fraktur beträgt für eine 50-jährige Frau etwa 50 %.
19.2 Einführung
Die Osteoporose zählt zu den sog. Volkskrankheiten. Frauen sind aufgrund des me-nopausenbedingten Östrogenabfalls am häufigsten davon betroffen. Entscheidend für eine erfolgreiche Frakturprävention ist zunächst die Kenntnis der Risikofaktoren für eine Osteoporose, aus denen sich die weiterführende Diagnostik ableitet.
Abbildung 19-1 zeigt das diagnostisch-therapeutische Vorgehen, welches die Ba-sisdiagnostik mit Erhebung der Risikofaktoren und Bildgebung sowie eine wei-terführende Labordiagnostik umfasst (Kap. 19.5.1 und 19.5.2). Eine Basistherapie (Kap. 19.6.1) ist immer zu empfehlen. Die Indikation für eine spezifische Pharmako-therapie (Kap. 19.6.2) richtet sich nach dem 10-Jahres-Frakturrisiko bzw. dem T-Wert. Die erforderlichen Verlaufskontrollen sind in Kap. 19.7 dargestellt.
19.3 Ätiologie
Ungleichgewicht zwischen Knochenaufbau und -resorption.• 95 % primär: überwiegend postmenopausal (Alter 50–70 Jahre); Verhältnis Frau
zu Mann (Alter > 70 Jahre) 2:1• 5 % sekundär (Tab. 19-1)• Idiopathisch (selten)
19.4 Klinik
Folgende klinische Zeichen weisen auf eine Osteoporose hin:• Oft keine Symptome vor der ersten Fraktur• Pathologisch gesteigerte Frakturbereitschaft, Spontanfrakturen
Schattauer – Wolff, Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin – Herstellung: Frau Gnädig – 7. Juni 2013 – Druckdaten – Seite 272
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272 19 Postmenopausale Osteoporose
Abb. 19-1 Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Osteoporose
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27319.4 Klinik
Tab. 19-1 Risikofaktoren für ein erhöhtes Frakturrisiko und Indikation für eine diagnostische Intervention (nach DVO 2009)
Alter < 50 Jahre 50–60 Jahre > 60 Jahre
Wirbelfraktur(en) + (D) + (A) + (A)
Orale Glukokortikoide > 5,0 mg/Tag1 + (A) + (A) + (A)
Prednisolonäquivalent > 3 Monate + (B) + (B) + (A)
Cushing-Syndrom + (D) + (D) + (B)
Subklinischer Hyperkortisolismus + (B) + (B) + (B)
Primärer Hyperparathyreoidismus + (D) + (B) + (B)
Hypogonadismus (auch vorzeitige Menopause < 40. Lj.)
+ (D) + (A)
Therapie mit Glitazonen + (B) + (B)
Wachstumshormonmangel bei Hypophysen-insuffizienz
* + (A)
Nicht vertebrale Fraktur(en) > 50. Lj. * + (A)
Therapie mit Aromatasehemmern *
Rheumatoide Arthritis + (A)
Proximale Femurfraktur eines Elternteils + (A)
Epilepsie/Antiepileptika + (A)
Untergewicht (BMI < 20) + (A)
Nikotinkonsum + (A)
Multiple Stürze (> 1-mal in den letzten 12 Monaten)
+ (A)
Immobilität (kann ohne fremde Hilfe nicht ins Freie)
+ (A–B)
Diabetes mellitus Typ 1 + (A)
Z. n. Billroth-II-Operation oder Gastrektomie + (A)
TSH-Wert < 0,3 mU/l + (B)
Sturzbegünstigende Medikamente ( Antidepressiva, Sedativa)
+ (B–D)
* Einzelfallentscheidung; + Indikation für diagnostische Intervention (DXA, evtl. zusätzliche Laborun-tersuchungen) aufgrund erhöhtem 10-Jahres-Frakturrisiko > 20 % an Wirbelkörpern und proximalem Femur. A, B, C, D = Evidenzgrade (A = sehr gut bis D = schlecht)1 International unterschiedliche Dosisgrenzwerte je nach Fachgesellschaft
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274 19 Postmenopausale Osteoporose
• Rundrücken, Buckel-(Gibbus-)Bildung und Reduktion der Körpergröße (> 3–4 cm) mit tannenbaumartigen Hautfalten am Rücken durch Zusammensinterung von Wirbelkörpern (WK)
• Langzeitfolgen von Frakturen: Einschränkung der Lebensqualität, akute und chronische Schmerzen, funktionelle Einschränkungen, Zunahme von Refluxbe-schwerden, erhöhte Bereitschaft für weitere Frakturen, Neigung zu Obstipation und Atembeschwerden sowie erhöhte Mortalität
19.5 Diagnostik
Eine Diagnostik wird bei allen Personen, bei denen anhand klinischer Risikofaktoren (Tab. 19-1) ein erhöhtes Frakturrisiko zu erwarten ist, und beim Vorliegen sekundärer Ursachen für eine Osteoporose empfohlen (Leitlinie des Dachverbands der deutsch-sprachigen osteologischen Fachgesellschaften: DVO 2009).
19.5.1 Basisdiagnostik
Anamnese und körperliche Untersuchung• Anamnese: Allgemeinzustand, Beschwerdebild, Risikofaktoren (Tab. 19-1), Frak-
tur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf den Knochenstoffwechsel oder auf Stürze
• Körperliche Untersuchung: Körpergröße und -gewicht (BMI), Beurteilung des Sturzrisikos per »Short Physical Performance Battery« oder Einzeltests wie »Timed-up-and-go«, »Chair-rising-Test« und Tandemmanöver (Testablauf: DVO 2009)
Evaluation des Frakturrisikos per FRAXDer von der WHO entwickelte Algorithmus FRAX (WHO Fracture Risk Assessment) schätzt das absolute 10-Jahres-Risiko für Hüftfrakturen und das 10-Jahres-Risiko für weitere schwere Frakturen (Hüfte, Wirbelsäule, Unterarm, proximaler Humerus; www.shef.ac.uk/FRAX; Kanis et al. 2005). Die Evaluation des 10-Jahres-Frakturrisi-kos mit FRAX basiert auf dem Alter und den folgenden Risikofaktoren:• Bereits erlittene Fraktur (nach dem 40. Lebensjahr, außer Hand, Fuß und Schädel)• Proximale Femurfraktur eines Elternteils• Nikotin-/Alkoholkonsum (> 3 Einheiten Alkohol; 1 Einheit = 285 ml Bier, 30 ml
Spirituosen, 120 ml Wein oder 60 ml Aperitif)• BMI ≤ 20• Glukokortikoidtherapie (jetzt oder früher > 3 Monate täglich oral > 5 mg Predni-
solon bzw. Prednisolonäquivalenz)• Rheumatoide Arthritis• Andere sekundäre Ursachen für Osteoporose, z. B. Diabetes mellitus Typ 1, Os-
teogenesis imperfecta bei Erwachsenen, langjährige, unbehandelte Hyperthyreose, Hypogonadismus/frühe Menopause (< 45 Jahre), chronische Mangelernährung, Malabsorption, chronische Lebererkrankungen