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Medizinische Universität Innsbruck
Hämodynamische Folgen von Dialyseshunts
ao. Univ.-Prof. Dr. Martin Tiefenthaler 1. Österreichisches Symposium über Dialysezugänge und zentralvenöse Katheter
19.2.-20.2.2016, Wien
Medizinische Universität Innsbruck
Standardvorgehen für AV Fistel
1. Distal Radio-Cephalic
2. Proximal Radiocephalic
3. Brachiochephalic
4. Brachio-Basilic (transposed basilic vein)
• Radio-basilic, ulnobasilic, multiple outlet shunt ?
• Graft?
J Ren Care (2008) 34: 77-84
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Standardthromboserisiko
• AV Fistel <300ml/min 50% Verlust in 6Mo
• AV Fistel >600ml/min <5% Verlust in 12 Mo
• Graft <500ml/min 50% Verlust in 6Mo
• Graft >1000ml/min <5% Verlust in 12 Mo
• Keine Berücksichtigung der zugrundeliegenden Pathologie (Keine Thrombose ohne Fehlpunktion oder Stenose)
J Nephrol. 2006 Mar-Apr;19(2):200-4. J Vasc Interv Radiol. 2006 Feb;17(2 Pt 1):303-8.
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Standardflow für AV Fistel
1. Distal Radio-Cephalic 600-800 ml/min
2. Proximal Radiocephalic 600-1000 ml/min
3. Brachiochephalic 1000 ml/min
4. Brachio-Basilic (transposed basilic vein)?
• Radio-basilic, ulnobasilic, multiple outlet shunt ?
J Ren Care (2008) 34: 77-84
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Predialysis Care and Dialysis Outcomes in Hemodialysis Patients
with a Functioning Fistula
• Dialysebeginn mit Fistel reduziert Mortalität in US Medicare-Register >67a n=246.251 mit n=14.459 auf 20% im ersten Jahr.
Timing of fistula placement, months <1 2.9 1 – 2 15.0 3 – 11 42.4 ≥12 23.4 Unknown 16.3
Am J Nephrol 2014;39:238–247
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Dialysezugänge bei prävalenten Dialysepatienten
am 31.12.2013 nach Zentrumsbundesland (n=3400)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
%-A
nte
il d
er
Pa
tie
nte
n
andere 2 1 9 1 2 5 5 1 1 27
Interponat 18 23 6 11 6 34 42 5 93 238
Katheter 25 18 40 55 127 342 208 53 161 1.029
AV-Fistel 217 121 140 154 207 554 334 74 305 2.106
T V S K N W O B ST AT
Dialysezugänge bei prävalenten Dialysepatienten
am 31.12.2013 nach Zentrumsbundesland (n=3400)
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Agenda
• Systemische Effekte – Neurohumorale Effekte von Shunt und Ligatur
– Herzindex und Shuntvolumen
– Pulmonalarterielle Hypertonie
• Lokale Effekte – Steal
– Atrophie
• Ausblick
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ANP und NT-pro BNP nach Fistel
Am J Kidney Dis. (2002) 40(5):974-982
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Korrelation von Shuntflow mit Herzindex
Artif. Organ(2005) 29 (12): 68-72
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Disproportionaler Anstieg von Cardiac Output
Nephrol Dial Transplant. (2008) 23(1)282-287
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Innsbrucker retrospektive Analyse nach NTX
Radio cephalic
Ulno-basilic
Brachio-cephalic
Brachio-basilic
gore
Ligatur 16 0 8 2 3
ml/min 2151 - 2625 2200 1300
Konserv. 33 4 9 2 9
ml/min 853 985 860 435 916
2005-2010: N=798, in Ibk N=114, 29 Ligaturen
Clin Transplant. (2013) 27(6):858-65
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Pulmonal Arterielle Hypertonie WHO Klassen
• I: keine Limitationen bei Belastung,
• II: geringe Limitationen bei Belastung mit Dyspnoe, Schwäche, Beinahesynkope und Brustschmerzen
• III: Belastungsdyspnoe bei Tagesaktivitäten.
• IV: Ruhedyspnoe, Schwäche, Zunahme bei Belastung, Klinik des Rechtsherzversagen
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Verteilung im nephrolog. Kollektiv
• 40% bei HD Patienten
• 10% bei PD Patienten
• 20% der HD Patienten mit AV Fistel: TAPSE<15mm
• mit ZVK normale TAPSE
Nephron Clin Pract (2011) 118: c258-c262
Chest (2003) 123: 1577-1582
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Pathophysiologie der PAH beim CNI
• Chronische Volumsbelastung vor jeder Dialysetherapie • Anämie und AV Fistel erhöhen Vorlast • FGF, PDGF und TGF-ß sowie pulm. ACE Aktivierung • Proliferation von glatter Gefäßmuskulatur/Fibrose • Endotheldysfunktion • Verminderte NO Synthase Aktivität
– Erhöhte Serum-Endothelinspiegel und – Fibrinablagerung
• Endothelwachstum bis Obliteration von Pulmonalgefäßen, Fibrose
• Microthrombosen Nephron Clin Pract (2011) 118: c258-c262
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Diagnostik
• Klinik: 80% Dyspnoe, Schwäche, Hypotensive Krisen, Raynaud´s Phänomen.
• Echo:
– Rechtsventrikuläre Dilatation
– D Figur, durch Abflachung des Septum intervent.
– Fehlen des Cava Kollaps bei Inhalation
– Fehlen der a Welle
Schlechte Sensitivität und Spezifität Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders, 2004 PP 250-252
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PAH Echo
• PAP Abschätzung über Tricuspidalregurgitation
– Typisch vTR über 2m/s (normal <1m/s)
– PASP = 4(vTR) 2 + RAP
Telediastolische pulmonale Regurgitation korreliert mit enddiastolischem Pulmonalisdruck
– PAED = 4 vTR 2 + RAP
Textbook of Clinical Echocardiography, Elsevier Saunders, 2004 PP 250-252
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PAH Echo 2
• TAPSE: Messung der oberen nach kaudalen Exkursion des Tricuspidalringes in der Systole
• M Mode von apikal im 4 Kammerblick zu Klappenebene.
– Normal: weite Exkursion (>20mm)
– Vermindert bei Restriktion des RV (<16mm)
– Prognostischer Wert für CV Risk i.V. mit NYHA
– Nicht abhängig von Frequenz und Rhythmus
PLOS One (2012) 7: e38519
G Ital Nefrol(2012) 29: 321-327
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43% PAH in 202 asymptomatischen CNI 3 Patienten/innen
J Ultrasound. 2012 Dec; 15(4): 252–256.
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Inverse Korrelation zwischen TAPSE und PAPs
• Low TAPSE means reduced cranio-caudal excursion of tricuspidal annulus, sign of both reduced ejection fraction and reduced distensibility of right ventricle.
• It is a good prognostic index for cardiac mortality risk in CHF patients, adding significant prognostic information to NYHA stadiation. J Ultrasound. 2012 Dec; 15(4): 252–256.
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Stealsyndrom
• Thenarhypothrophie
• Atrophie der Fingerspreizer
• Nekrosen
• Trockene Gangrän
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Berücksichtigung der zu erwartenden hämodynamischen Faktoren bei Zugangsplanung
Bei Herzinsuffizienz NYHA III oder NYHA IV oder Oberarmshunts Alternativen wie geplanten getunnelten Katheder oder Peritonealdialyse erwägen Aber Die kathederasoziierten Septikämien mit nachfolgender Verschlechterung von Herzinsuffizienz sind nicht unbedingt ein Garant für eine Riskikoreduktion durch die Vermeidung der Fistel.
Advances in Chronic Kidney Disease, (2015): 22(6): 459-465
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Fistelplanung unter Berücksichtigung der hämodynamischen Effekte
• Nach Fistelanlage sollen Ältere und Hochrisikopatienten mit HF, PAH, Klappenvitien, und Oberarmfisteln überwacht werden
• Bei Symptomen und hohem Fluss sollen Strategien zur Flussreduktion erwogen werden. – Distalisierung der Anastomose – Banding – Ligatur im Extremfall
• Auch nach Ligatur Überwachung wegen hypertensiven Entgleisungen bzw plötzlichem Anstieg des SVR.
• Weite OP Indikationsstellung bei Aortenstenose vor Shuntanlage
• Individueller Zugang
Advances in Chronic Kidney Disease, (2015): 22(6): 459-465
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Ausblick MUI 1 v 3
>3Mo HD LV EF >30% Radiocephalica
Fistel
Keine UA-Vene PAP<30mmHG, TAPSE >20mm
Brachiocephalica
Fistel
Radiobasilica Fistel oder
Transposition Gore
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Ausblick MUI 2
>3Mo HD EF 20-30%
oder NYHA III+IV
Radiocephalica Fistel
Keine UA-Vene PAP>30mmHG, TAPSE <16mm
Keine Brachiocephalica
Fistel
ev Radiobasilica Fistel
Kein Gore;
keine
Transposition